Антон Еремеев, Росздравнадзор: "Жалоб по лечению коронавируса стало гораздо меньше"
— В сферу деятельности ведомства входит проверка качества оказания медицинской помощи населению. С какими жалобами чаще всего обращаются жители и каково количество обращений? Стало ли их больше в период пандемии?
— Безусловно, в период пандемии количество обращений возросло. В частности, вырос процент обращений, связанных с качеством и доступностью оказания медицинской помощи в бюджетных учреждениях. В это время мы столкнулись с острой нехваткой карет скорой помощи. Это был октябрь 2020 года, вторая волна коронавируса.
Начало 2021 года встретили в текущем режиме, не могу сказать, что обращений стало больше, чем обычно.
Средний показатель — около 1500-2000 обращений в год. Около 15-20% из них — это несогласие с установлением группы инвалидности в Бюро медико-социальной экспертизы. На втором месте — жалобы на качество оказания медицинской помощи. Третья группа обращений — льготное лекарственное обеспечение.
Кроме того, в период пандемии появились обращения от медицинских работников, заболевших коронавирусом в "красной зоне" (ковидных госпиталях), и не получивших выплат, положенных им по закону.
Все обращения находятся под пристальным вниманием, рассматриваются, запрашивается информация, проводятся проверки. У нас есть судебные иски, в рамках которых мы обязывали медучреждение обеспечивать пациентов лекарствами.
— Проверок стало больше?
— Существует механизм "регуляторной гильотины" — снижение давления на бизнес и на поднадзорные субъекты, смещение вектора работы в риско-ориентированный подход. Он касается не только нас, но и в целом всех, кто осуществляет контрольно-надзорную деятельность.
В 2013–2015 гг. территориальный орган проводил от 60 и выше плановых проверок в год. Сегодня, в рамках риско-ориентированного подхода, мы больше внимания уделяем медицинским организациям, входящим в группу повышенного риска.
В Самарской области организаций, которые находятся в "красной зоне", несколько, мы обязаны ежегодно их проверять. Это Клиники Самарского государственного медицинского университета, Самарская областная клиническая больница им. Середавина, Тольяттинская городская клиническая больница № 5 и Федеральное медико-биологическое агентство в Тольятти.
Поясню: в "красной зоне" находятся не злостные нарушители. Группа риска определяется в соответствии с рядом индикаторов, среди которых — объем заявленных услуг по медицинской и фармацевтической деятельности, высокотехнологичная медицинская помощь, коечный фонд.
На крупнейших медучреждениях, в связи с объемами оказываемой помощи, лежит повышенная ответственность. Соответственно, такое учреждение нуждается в более тщательном надзоре с нашей стороны, в том числе, — для выявления системных ошибок, позволяющих не допускать нарушения прав граждан.
Сейчас мы перешли на иную форму работу. Наша деятельность больше сфокусирована на обращениях граждан, личных заявлениях пациентов, контрольно-надзорных мероприятиях по экстренным случаям.
Что касается плановой работы, по итогам 2019 года было проведено 11 плановых проверок, в 2020-м — четыре плановые проверки и 39 неплановых. В 2020-м был введен мораторий на проведение плановых проверок в связи со сложившейся санитарно-эпидемиологической ситуацией. Однако, несмотря на временный запрет, бесконтрольной эта сфера не осталась.
Внеплановые проверки, основанием для которых служили обращения граждан с фактами угрозы причинения вреда жизни и здоровью, незамедлительно инициировались нашими специалистами. Мы принимали все исчерпывающие меры. По результатам 39 внеплановых проверок было выявлено 303 нарушения.
За первое полугодие 2021 года проведено 15 проверок — одна плановая, 14 внеплановых, выявлено 150 нарушений.
— Где чаще нарушают — в частных клиниках или государственных больницах?
— Мы не разделяем учреждения по таком принципу, это некорректно. Возможно, это интересно с точки зрения статистики, но наша основная задача — интересы пациентов, граждан. И мы рассматриваем каждое обращение в отдельности. Нам без разницы, где именно человек получил некачественную медицинскую помощь. Отношение ко всем одинаковое.
Но отмечу: в Самарской области хорошо развита частная медицина. Она востребована, и один из принципов реализации серьезных проектов — инвестиционная привлекательность региона. Поэтому мы ни в коем случае не кошмарим бизнес. Если есть нарушения, выявляем и принимаем меры в рамках полномочий и имеющегося законодательство.
— Какие нарушения чаще всего фиксируются в частных организациях?
— В последнее время участились жалобы, связанные с оказанием медпомощи в частных стоматологических клиниках. По стоматологии у нас прекрасные госучреждения с современнейшим оборудованием и со всеми видами помощи. Однако почему-то многие пациенты выбирают частные организации. А в итоге, когда деньги потрачены, а желаемый результат не достигнут, вспоминают про полис ОМС и все заканчивается в государственной клинике.
Помимо жалоб на стоматологические услуги это еще и жалобы по профилю косметологии. Эти виды услуг дорогие, требуют вложений, но, когда средства потрачены, а результата нет, люди пытаются восстановить свои права, в том числе, вернуть деньги. Эти вопросы мы решаем не одни, а в тесном взаимодействии с управлением Роспотребнадзора.
В целом пул нарушений такой: по правам граждан в сфере здравоохранения, нарушение порядка и стандартов оказания медицинской помощи, несоблюдение правил внутреннего контроля качества и безопасной медицинской деятельности, обращения, связанные с условиями хранения лекарственных средств.
— Какие меры предпринимаются к нарушителям?
— Все медицинские организации привлекаются к ответственности. Почти в каждом учреждении, где выявляются нарушения, не соблюдены лицензионные требования. Ежегодно в пользу федерального бюджета ТО взыскивает от 3 до 4 млн рублей. Сумма варьируется, но незначительно. В других субъектах схожая ситуация.
У нас более 2700 поднадзорных организаций, имеющих лицензию на фармацевтическую и медицинскую деятельность. Кроме того, мы уполномочены контролировать производственные площадки, изготавливающие лекарственные средства — их в регионе 12.
— Какие грубые нарушения в деятельности медучреждений были выявлены в прошлом и текущем годах?
— Часто это нарушение лицензионных требований, несоблюдение порядков и стандартов оказания медицинской помощи (несоблюдение требований по выполнению обязательных мероприятий по диагностике заболеваний, лечению).
Например, человеку полагался определенный комплекс обследований (ЭхоКГ, заключение кардиолога, коронарография), а медицинская организация не выполнила его. Это встречается сплошь и рядом.
Или условия хранения лекарственных средств: не соблюдаются температурные режимы, нет приборов контроля влажности. При этом свойства лекарств могут меняться. Мы за этим строго следим.
— Как в целом оцениваете состояние системы здравоохранения в области?
— Оказание медицинской помощи в регионе поставлено на высокий уровень. Лучшая иллюстрация — жители соседних регионов едут лечиться в Самару, граждане иностранных государств — тоже (Казахстан). А мы знаем, что одна из задач нацпроекта "Здравоохранение" — экспорт медицинских услуг. Данное направление у нас успешно развито.
Кстати, недавно в федеральном Минздраве прошло совещание, на котором одной из тем доклада было оказание медицинской помощи иностранным гражданам. Самарская область вошла в топ-10 субъектов РФ по этом направлению. Мы оказали медицинскую помощь 5,8 тыс. человек в лечебных учреждениях.
Считаем, в том числе, это и своей заслугой, так как мы осуществляем государственный контроль безопасной медицинской деятельности и выявляем нарушения не для того, чтобы наказать медорганизации, а чтобы рассказать, где имеются системные сбои. Чтобы в дальнейшем среда, способствующая возникновению этих нарушений, исчезла. В числе задач — объяснять сотрудникам медучреждений, как они должны работать. Ведь нормативная база — не догма, она меняется. Не всегда можно уследить за нововведениями. Задача — не только выявить нарушителей, но и провести профилактические мероприятия.
Мы готовы создать медицинский туризм в регионе, о котором говорил президент РФ, — в плане вакцинации от коронавируса. Это важная и интересная тема. Для создания такого туризма есть все условия — международный аэропорт, прививочные кабинеты в аэропорту. В наших силах это организовать.
Ответственно заявляю: за период вакцинации, которая проходит в регионе, ни одной непредвиденной реакции не зарегистрировано, не говоря уж о летальных исходах. На данный момент мы можем сказать: вакцинация от коронавируса тремя известными видами вакцины совершенно безопасна.
Также отмечу, что после послания президента был сделан акцент на углубленное проведение диспансеризации. Мало просто переболеть ковидом, важно выйти без осложнений. В ближайшее время будет проведена серьезная всероссийская акция по углубленной диспансеризации. Будем следить за тем, чтобы это была работа не для галочки. Планируется ввести несколько новых видов обследований, в том числе, на повышенный риск тромбообразования.
— Вернемся к нарушениям: становились ли нарушения, выявленные ТО, поводом для возбуждения уголовных дел?
— К сожалению, да, в рамках контрольно-надзорных мероприятий возбуждались и возбуждаются уголовные дела. Почему "к сожалению": мы находимся в тройке или четверге регионов РФ, где в рамках нашей работы возбуждаются уголовные дела.
Так, в конце 2020 года было возбуждено четыре дела по незаконному обороту незарегистрированных фальсифицированных медицинских изделий, так называемых средств индивидуальной защиты. Не буду называть фамилий, юрлица. Пока люди не осуждены, идет следствие, назначены экспертизы.
От использования средств защиты зависит здоровье медиков, оказывающих помощь, в том числе, в "красной зоне". Мы уделили этому вопросу повышенное внимание, выявили нарушителей совместно с правоохранительными органами, пресекли деятельность организаций, производящих и поставляющих в учреждения фальсифицированные изделия. И, тем самым, защитили медиков и пациентов от распространения коронавируса. Самарская область — один из первых регионов, где поняли актуальность проблемы и вели работу в этом направлении.
В отношении медицинских организаций также проводятся процессуальные проверки. Но кроме оказания медпомощи есть еще финансово-хозяйственная деятельность. На это, считаю, нужно обратить внимание руководителей медицинских организаций, взять под особый контроль. В помощь руководителям медицинских учреждений — наш сайт. На нем представлена подробная информация об изделиях, оборудовании, лекарственных формах. В условиях финансового дефицита, который наблюдается в государственных медучреждениях в связи с возросшим объемом помощи, надо более рачительно относиться к своим ресурсам в части имеющихся закупок.
— Сообщалось, что в феврале этого года Росздравнадзор "накрыл" два подпольных цеха — с медицинскими масками и защитными костюмами для врачей красных зон, поставляемых в больницы города.
— Февральская "эпопея" началась в конце 2020 года по обращению жителя. Мы приняли решение о выходе на поднадзорный объект, имея соответствующие полномочия в рамках административного расследования. Учитывая специфику и особенности ситуации, данный выход мы осуществили при поддержке силовиков.
Наличие цеха по производству масок подтвердилось. У владельцев было регистрационное удостоверение, которое не имело никакого отношения к этому рынку и содержало недостоверные сведения. Уголовное дело было возбуждено не только в Самарской области, но и в соседних регионах, назначено несколько экспертиз для подтверждения полноты и качества выявленных нарушений.
В оборот не попало около 6-7 тысяч контрафактных масок.
К сожалению, мошенники хорошо подготовлены. Порой производимая ими продукция очень близка по качеству к выпускаемой на сертифицированных предприятиях. Поэтому выявить недобросовестных производителей мы можем только совместно с медицинскими организациями, принимающими эту продукцию. Но во все 2700 учреждений мы выйти физически не можем. Тут важна бдительность главврача.
Говоря о совместной работе, отмечу, что нынешний мэр Тольятти, Николай Ренц, здорово нам помогал. Он ответственный руководитель и знал, что должен защищать своих сотрудников. С ним сложились конструктивные отношения. О Самаре такого сказать не могу. В городе много медучреждений, но сигналы поступают нечасто. Например, когда Армен Бенян был главврачом в Середавина, сигналы поступали, мы реагировали на обращения, отрабатывали их. По другим больницам Самары и области фидбэка нет.
— Рынок поддельных лекарств в регионе — каковы его масштабы, какие препараты подделывают чаще всего и какие меры предпринимает ведомство для недопущения ввоза и реализации фальсифицированных медикаментов? Как обычно выявляется фальсификат? Поступают ли жалобы от потребителей?
— В этой связи назову ресурс, предлагаю его использовать всем. С недавних пор министром здравоохранения РФ Михаилом Мурашко внедрена и одобрена правительством государственная система "Честный знак". Это приложение для смартфона, которое может отслеживать все виды маркированных товаров. А с июня 2020 г. все лекарственные средства и формы на упаковке имеют маркировку, по ней можно определить, что это за лекарство, где произведено, кто дистрибьютор и поставщик.
"Честный знак" минимизировал число фальсифицированной продукции на территории Самарской области. В прошлом году мы отобрали 265 образцов лекарств и субстанций, используемых для их изготовления, и не выявили ни одного фальсифицированного препарата.
Внедрение МДЛП (мониторинг движения лекарственных препаратов) практически исключает обращение поддельных лекарств. Но мы сталкиваемся с другой проблемой, которую сейчас активно и успешно решаем: так называемые частные лица, которые часто до пандемии бывали за границей и привозили лекарства без маркировки на русском языке, заявляли, что иностранные препараты действуют лучше и обладают более высокой эффективностью. Реализацию они осуществляют с помощью соцсетей — Инстаграма, Вконтакте.
С начала 2021 года у нас появились полномочия, позволяющие нам блокировать данные электронные ресурсы совместно с Роскомнадзором. Сегодня заблокировано 58 сайтов с начала года. Был прецедент: на нас писали жалобы, что мы незаконно заблокировали данный ресурс. Но когда-ТО стал разбираться, подтвердилась правомерность наших действий.
А приобретая товары в государственных аптеках, граждане Самарской области могут быть уверены в качестве и безопасности лекарственных средств. В любых аптеках, независимо от формы собственности.
— Попадают ли в сферу внимания ведомства организации, навязывающие дорогостоящие медицинские услуги в кредит? Какая работа проводится в этом направлении?
— Не проходит и месяца, чтобы граждане не обращались по данному вопросу. Есть злостные нарушители — псевдомедицинские организации, имеющие в оболочке красивый информативный сайт с яркими иллюстрациями. Но когда пациент к ним обращается, понимает, что попал в кредитную кабалу.
Такие организации сложно вычислить. Сегодня это, например, ООО "Лотос", а завтра он переименуется в ООО "Парус".
Дела возбуждались в отношении таких организаций как клиника "Александрия", "Юко", "Гиппократ", "Флос". Мы можем их назвать, но их уже нет. В законодательстве имеется определенный вакуум, он не мешает прекратить действие одного юрлица и тут же пойти поменять вывеску и стать другим юрлицом. Наша задача совместно со СМИ — информировать граждан, проводить ликбез.
Ответственно заявляем: если в медицинской организации вам предлагают оформить кредит на лечение, бегите оттуда. Не скажу открыто, что это мошенники, но у этих людей стоит задача извлечь прибыль, а не помочь пациенту. Ничего общего с оказанием медицинской помощи и интересами пациентов такие организации не имеют. Второй повод задуматься — колл-центры, которые, как правило, расположены в других субъектах РФ. Ни одна уважающая себя медицинская организация не будет вас звать в гости, чтобы предложить бесплатную медицинскую помощь.
Бесплатной медицинской помощи в России не существует. Всегда есть фонд-ресурс, который за это платит — Фонды ОМС, ДМС, либо это собственные средства граждан.
— Какая специфика появилась в работе Росздравнадзора в период пандемии?
— Как большинство организаций, частично штат работал удаленно. Я, мой заместитель присутствовали очно. Без отпусков, выходных и праздников мы отработали примерно полгода. Однозначно, повысилась нагрузка в плане очных мероприятий: мы выезжали в ковидные госпитали перед их запуском, участвовали в оперативных штабах, запуске медорганизаций, работали с поставщиками, дистрибьюторами по обеспечению лекарств и средств индивидуальной защиты.
Спецификой работы в этот период стал переход от решения локальных проблем граждан к решению стратегических задач. Не секрет, что в период пандемии показатель смертности в Самарской области и по всей России вырос. В связи с этим мы провели две внеплановые проверки органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Нашей задачей было найти системные сбои при организации деятельности, определить возможные причины роста смертности по разным направлениям и указать на них органам исполнительной власти.
Мы составили объемный акт, отражающий нарушения. Но нарушения выявлены не потому, что у нас плохой орган исполнительной власти. Коронавирус — для всех новый вызов.
Наши специалисты выявили ряд системных недоработок, указали на реперные точки, выдали предписания. Рекомендации были учтены. Благодаря проверке и выявленным нарушениям удалось переломить ситуацию по смертности. Сейчас мы выходим на плато и видим результаты своей работы. Принят ряд мероприятий по сердечно-сосудистым заболеваниям, улучшена ситуация по обеспечению льготников лекарствами.
— Какие нарушения выявлялись при организации оказания помощи больным коронавирусом?
— Их можно разделить на те, что выявляются при амбулаторном лечении и в стационарах. По первым мы выявляли нарушения, связанные с обеспечением лекарствами, несоблюдением методических рекомендаций по лечению.
Был ажиотаж, вызванный нехваткой лекарств в аптеках, в том числе, антибиотиков. Мы проанализировали и пришли к выводу, что не всегда целесообразно назначать терапию антибиотиками. То есть, давали оценку схеме лечения.
Кроме того, не всегда получалось своевременно направить пациентов на ПЦР-обследование, провести в сроки КТ легких. Эти нарушения мы выявляли, информировали, в том числе, медицинские организации, органы исполнительной власти. И сегодня мы практически не получаем обращений от пациентов.
Нарушения в стационарах — это уже не вина, а беда медорганизаций: несвоевременная госпитализация, увеличившееся количество обращений, в которых люди жаловались и нуждались в плановой медпомощи, а она не могла быть оказана по причине загруженности коечного фонда. Это также схемы лечений, несоблюдение методических рекомендаций. Возникали вопросы и к оснащению некоторых медицинских учреждений, но сейчас таких обращений гораздо меньше.
— Тем не менее, у населения есть предпосылки думать, что московские ограничения перейдут на регионы.
— Однозначно перейдут, если жители продолжат так же вяло вакцинироваться и безответственно относиться к своему здоровью. Чудес не бывает. У врачей есть хорошая фраза: "Успех лечения на 20% зависит от врача, на 80% от самого пациента". То есть от того, как он выполняет рекомендации, прислушивается к ним, ведет здоровый образ жизни.
Ситуация не новая, благополучие региона зависит от нас самих. Бдительность у населения стала ниже — люди посещают магазины без масок. Вакцинация — единственный путь избежать новых строгих ограничений.
Мы надеемся, наша система здравоохранения уже получила необходимый опыт, который позволит более гладко пройти новые вспышки. Но пока мы не добьемся популяционного иммунитета при помощи прививки, волны так и будут повторяться. Эпидемиологи говорят, что в любой эпидемии есть три звена: возбудитель — путь передачи — восприимчивый организм. На первые два мы не можем повлиять. Остается единственный путь — исключить из этой цепи восприимчивый организм. Это можно сделать одним методом — вакцинироваться.