Сообщество вершков и корешков

ГЧП В конце 2016 года глава Счетной палаты Татьяна Голикова доложила о степени износа основных фондов предприятий здравоохранения и социальных услуг в 57,4%. На фоне невысокого уровня технологического оснащения и сокращения бюджетного финансирования медучреждений власти все чаще рассматривают в качестве возможности для развития новых и модернизации старых проектов партнерство с частным инвестором. Пока наиболее частой формой его реализации является концессия -- бизнесу более понятны правила игры и выгоды такого сотрудничества. Однако схем распределения прав и ответственности намного больше, как и перспектив развития такой коллаборации в зависимости от региона. По данным исполнительного директора Ассоциации участников государственно-частного партнерства "Центр развития ГЧП" Максима Ткаченко, в сфере здравоохранения существует 72 проекта, реализующихся в этом формате на разных стадиях. Из них уже на стадии строительства и эксплуатации -- 61 проект. "Финансирование проектов ГЧП в социальной сфере, как правило, связано со значительными трудностями из-за неоднородности спроса, сложности прогнозирования потребительского потока и оценки социального эффекта. В этой связи ГЧП представляет собой рынок, где сторонам нужно уметь договариваться, а это, в свою очередь, требует специальных компетенций как со стороны публичного, так и со стороны частного партнера", -- полагает господин Ткаченко. Несмотря на то, что инвестиционные фонды отмечают значительную доходность российского рынка здравоохранения, пока частным инвесторам неинтересно вкладывать деньги в проекты здравоохранения, констатирует управляющий директор проекта "ОнкоСтоп" Ксения Ловцова. Это связано с несколькими факторами: непрозрачность отрасли и коррупция, низкая платежеспособность населения и отсутствие гарантий в возврате инвестиций за срок проекта, а также законодательные ограничения. "Структура тарифов должна включать инвестиционную составляющую. Сейчас она четко закреплена и даже не всегда окупает стоимость ведения пациентов и обслуживание высокотехнологичного зарубежного оборудования. Оплата услуг по линии высокотехнологичной медицинской помощи распространяется только на подведомственные госучреждения и недоступна для частных структур", -- перечисляет проблемы отрасли госпожа Ловцова. Форма и содержание Взаимодействие государства и частного инвестора в сфере здравоохранения на сегодняшний день может существовать в нескольких формах: соглашения о государственно-частном партнерстве (СГЧП), концессионные соглашения, инвестиционные договоры, договоры аренды с инвестиционными обязательствами. Еще есть контракты жизненного цикла, которые с 2016 года могут заключаться для выполнения работ по проектированию, строительству и реконструкции объектов капитального строительства в сфере здравоохранения. Основные формами ГЧП являются СГЧП и концессионные соглашения. Между ними есть несколько ключевых различий, говорит юрист практики по инфраструктуре и ГЧП "Качкин и партнеры" Лусине Арутюнян. "По концессионному соглашению объект находится в публичной собственности, в то время как по СГЧП инвестор приобретает право собственности на объект соглашения. По концессионному соглашению инвестор обязан оказывать медицинские услуги на объекте соглашения, а по СГЧП инвестор вправе осуществлять только техническое обслуживание объекта. В связи с последней особенностью соглашений о ГЧП в оказание медицинских услуг можно вовлекать государственные учреждения -- такой моделью ГЧП активно интересуются регионы", -- рассказывает госпожа Арутюнян. Часто проекты в сфере здравоохранения предполагают реконструкцию и строительство дополнительных корпусов уже существующего медучреждения, в котором есть свой полноценный квалифицированный штат. "В таких ситуациях государство стремится сохранить профессиональных специалистов. Чтобы иметь такую возможность, публичная сторона оставляет за собой полномочия по оказанию медицинских услуг населения. В этом случае инвестору, помимо создания объекта, могут быть переданы лишь сопутствующие вспомогательные функции -- например, осуществление текущего и капитального ремонта, работа регистратуры, аптечное обслуживание. Интерес сторон в реализации таких проектов на основе СГЧП стремится к нулю, так как зачастую при реконструкции будет сложно решить вопросы распределения собственности на вновь возникший объект, а также не решены налоговые последствия применения такого механизма", -- объясняет партнер Capital Legal Services Павел Карпунин. Поэтому, по мнению юриста, приоритетной формой ГЧП в сфере здравоохранения остаются концессионные соглашения. Младший юрист Eterna Law Камиль Ситдиков называет преимуществом концессионных соглашений более широкий круг потенциальных частных партнеров: концессионером может стать иностранное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель и простое товарищество. Стороной СГЧП может быть только российское юридическое лицо, соответствующее перечню требований. Кроме того, концессия выигрывает за счет того, что она больше известна рынку, инвесторам и финансовым организациям. Плюс СГПЧ в том, что предложить проект в такой форме может как частный, так и публичный партнер: это способствует появлению большего количества проектов, в которых заинтересованы инвесторы, считает господин Ситдиков. ГЧП-проекты в здравоохранении в части возврата инвестиций и получения прибыли сложны для частного инвестора, говорит главный юрист по сопровождению проектов государственно-частного партнерства IPT Group Валерий Федечкин. "Одна из таких сложностей -- отсутствие законодательно установленной возможности обеспечения инвестиционной деятельности частного партнера. Дело в том, что структура тарифа ОМС не предусматривает инвестиционную составляющую, а объемы медицинских услуг, делегированных государством для выполнения их частным партнером, значительны. Это снижает возможность частному партнеру использовать объект здравоохранения в коммерческих целях и является одной из причин длительной окупаемости ГЧП-проектов в сфере здравоохранения, что делает их менее интересными для инвесторов", -- объясняет господин Федечкин. Структура и размер тарифа ОМС -- одни из ключевых ограничителей развития этого формата в сфере здравоохранения, согласна старший юрист практики ГЧП и инфраструктуры Vegas Lex Ирина Долгих. "Проекты капиталоемкие: создается новый объект, он оснащается передовым оборудованием, за счет тарифа ОМС такие затраты не возместить. Поэтому наиболее привлекательными для инвестора остаются проекты, в которых, помимо ОМС и ДМС, есть высокий спрос на платные медицинские услуги, в частности, это проекты в сфере высокотехнологичной медицинской помощи (кардиология, сердечно-сосудистая хирургия), перинатальные центры, ПЭТ-центры (ПЭТ -- позитронная эмиссионная томография. -- "Ъ") и спортивная медицина", -- уточняет госпожа Долгих. Пример жизнеспособности Самый распространенный формат ГЧП в здравоохранении на сегодняшний день -- участие коммерческих клиник в программах ОМС. "Это проект, позволяющий, с одной стороны, разгрузить муниципальные медучреждения, с другой стороны -- повысить качество предоставляемых государством медицинских услуг, с третьей стороны -- дает возможность частным клиникам повысить пациентопоток и привлечь дополнительных клиентов", -- рассказывает руководитель департамента исследований в медицине и фармацевтике MAR Consult Ксения Медведева. Она приводит в пример клиники "АВА-Петер", "Скандинавия" (принадлежат одной группе) и "Мать и дитя", которые занимаются лечением бесплодия и осуществляют процедуру ЭКО по ОМС. В клиниках Fresenius NephroCare и "Фесфарм" по полису ОМС можно получить процедуру гемодиализа. "В рамках проекта "Доктор рядом" государство предоставляет инвестору помещение за чисто символическую арендную ставку на долгосрочный период (рубль за квадратный метр). Обязанности инвестора: оборудовать помещение за собственные средства и организовать бесплатный прием населения врачом общей практики (устанавливается минимальный требуемый порог по числу пациентов, которых клиника должна обслуживать в рамках ОМС), речь идет об оказании общей медико-санитарной помощи. В остальном же клиника имеет право оказывать платные медицинские услуги, на которых и зарабатывает", -- приводит пример Ксения Медведева. Юрист Capital Legal Services Анастасия Беляева называет успешным образцом ГЧП в здравоохранении проект строительства и эксплуатации отдельного корпуса Центра экстракорпоральной гемокоррекции и трансклинической фузиологии в Самаре. Концессионером по проекту выступает ООО "Фарм СКД", концессионное соглашение с которым было заключено в 2014 году на 15-летний срок. За период с 2014 по 2016 год концессионер завершил строительство нового корпуса центра на предоставленном концедентом земельном участке. Стоимость проекта составляет 350 млн рублей, бюджетное финансирование не предусмотрено -- создание и оснащение объекта полностью легло на частного инвестора. Принципиально иной механизм лежит в основе реализации проекта по созданию лечебно-реабилитационного корпуса СПб ГБУЗ "Городская больница N 40" Курортного района Санкт-Петербурга. В декабре 2015 года по нему было подписано СГЧП между Санкт-Петербургом, ООО "Невская медицинская инфраструктура" (учрежденная итальянским строительным концерном Pizzarotti Group совместно с ООО "Газпромбанк -- Инвест Девелопмент Северо-Запад") и городской больницей N 40. "Право собственности на здание нового корпуса больницы будет принадлежать частному партнеру, который будет осуществлять техническое обслуживание и содержание созданного им объекта. Непосредственно оказывать медуслуги будет городская больница N 40. Срок реализации проекта -- 11 лет, при этом общий объем инвестиций на создание объекта соглашения составляет 8,2 млрд рублей", -- рассказала госпожа Беляева. Замдиректора практики по работе с инфраструктурными проектами и проектами ГЧП KPMG в России и СНГ Наталия Резниченко считает, что государственно-частное партнерство в здравоохранении в стране сейчас очень интересно для инвесторов, потому что открывает для строительных компаний, медицинских операторов, операторов медицинского оборудования новый рынок и возможности. "На краткосрочном горизонте у таких проектов достаточно шансов, чтобы стать более востребованными и тиражироваться по стране. Это связано с тем, что проекты небольшие по размеру (в среднем до 10 млрд рублей), срок соглашений более короткий по сравнению с другими отраслями, где мы видим ГЧП (от 10-20 лет). Такие проекты меньше ориентированы на прямую государственную поддержку", -- полагает госпожа Резниченко. Острые проблемы Наиболее привлекательны для инвесторов проекты, которые позволяют применять высокие тарифы ОМС (например, гемодиализ), характеризуются низким медицинским риском (когда медицинская составляющая остается вне зоны ответственности частного партнера или ограничена), а также средние по размеру проекты (до 10 млрд рублей), с четкой политической волей, то есть поддержкой государства. ГЧП в здравоохранении будет развиваться, поскольку отрасли нужны инвестиции, а государство не справляется с ее нуждами. "Но в регионах с низким уровнем платежеспособности населения инвесторы не всегда могут "добрать" необходимые средства за счет платных услуг. Возможность получения дохода от реализации таких проектов существенно ограничена, хотя именно эти регионы остро нуждаются как в специализированных медицинских центрах, так и в оказании первичной медицинской помощи. ГЧП развивается в первую очередь там, где все и так неплохо, а там, где есть острая потребность в увеличении объема оказываемой медицинской помощи, подобное сотрудничество инвесторам не всегда выгодно", -- констатирует Ксения Медведева. Влада Гасникова