Эксперты обсудили, как обеспечить лечением "выпускников" Фонда "Круг добра"

Как продолжать дорогостоящее лечение пациентам, достигшим взрослого возраста, - это одна из серьезных проблем для больных редкими (орфанными) заболеваниями. Дети обеспечиваются лекарствами благодаря Фонду "Круг добра". Но когда им исполняется 19 лет, они выходят из-под опеки Фонда, а приобретение лекарств за счет региональных бюджетов происходит далеко не всегда. Нередко положенные лекарства пациенты вынуждены "выбивать" через суд.

Как обеспечить "бесшовный" переход подопечных Фонда во взрослую когорту, какие финансовые механизмы можно задействовать, обсудили участники экспертной дискуссии "Готовы ли региональные системы лекарственного обеспечения к принятию "выпускников" "Круга добра", которая прошла в Центре стратегических разработок (ЦСР).

"К сожалению, механизм преемственности терапии у "выходцев" из "Круга добра" сохраняется только для 11 редких заболеваний, которые включены в программу высокозатратных нозологий (ВЗН). В отношении остальных заболеваний такой преемственности не существует. Пациенты могут получить лечение в рамках региональной льготы только при наличии у них инвалидности I и II группы. При этом не все "выпускники" Фонда являются инвалидами", - поясняет юрист "Национального Совета экспертов по редким заболеваниям", член Экспертного совета Комитета Госдумы по охране здоровья по редким заболеваниям Наталья Смирнова.

Это - проблема, которая обсуждается не первый год и пока не находит разрешения на законодательном уровне: пока пациент получает лечение, он находится в ремиссии, заболевание отступает, и у него нет объективных показателей ухудшения здоровья, достаточных для оформления II или I группы инвалидности.

Ситуация обостряется еще и потому, что число подопечных Фонда "Круг добра" стремительно растет: благодаря лечению дети живут дольше и более полноценной жизнью, и большинство из них достигает совершеннолетия. Не случайно в прошлом году было принято очень важное решение: сроки предоставления терапии за счет Фонда были увеличены еще на год - с 18 до 19-летнего возраста пациента.

Но понятно, что это решение - при всей его важности - лишь отодвинуло остроту проблемы на год. Ведь необходимость сохранить полноценное лечение сохраняется и после того, как ребенку исполняется 19 лет. В противном случае вчерашним подопечным Фонда (на лекарства для которых ежегодно тратились сотни миллионов рублей) неизбежно грозит возвращение недуга и быстрая инвалидизация. Однако обеспечить их лекарствами за счет региональных бюджетов часто сложно: из-за высокой стоимости терапии, которая создает существенную финансовую нагрузку. В ближайшей перспективе проблема будет только усугубляться, учитывая рост числа "редких" пациентов.

И главная сложность в том, что на сегодняшний день отсутствуют правовые механизмы, которые бы защищали права "редких" пациентов, достигших взрослого возраста, и гарантировали бы им преемственность лечения и непрерывность жизненно важной терапии и после 19 лет. Они могут получать лекарства лишь в двух случаях: либо если их заболевание входит в перечень высокозатратных нозологий, либо в рамках общей льготы - когда уже оформляют тяжелую группу инвалидности.

Сегодня в перечень редких (орфанных) заболеваний Минздрава России входит 293 нозологии, в то время как системой госгарантий охвачено лишь 28. При этом порядка 50 орфанных заболеваний можно лечить - лекарства есть, и они зарегистрированы в России. Однако доступна такая терапия лишь для детей, которые обеспечиваются ей за счет средств "Круга добра".

Получается, что после достижения 19 лет и выхода из Фонда повзрослевший ребенок попадает в иную систему координат, в которой, чтобы получить препарат, ему нужно стать инвалидом. В то же время, многомиллиардные вложения в Фонд (за три года бюджет "Круга добра" составил 340 млрд. рублей) направлены на то, чтобы дети с редкими заболеваниями в максимально возможной степени сохраняли здоровье, не становясь инвалидами. И во многих случаях современные препараты - при постоянном лечении - позволяют этого добиться, приводя заболевание к ремиссии.

Во время дискуссии представители регионов подтвердили, что до сих пор не разработана четкая правовая база, которая бы позволила гарантированно обеспечивать терапией "выпускников" Фонда после того, как они достигают возраста 19 лет. В частности, такие пациенты не имеют оснований для получения лекарств по общей региональной льготе (Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890), если только они не являются инвалидами, и если их заболевание (нозология) не входит в перечень.

Тот же пробел касается и пациентов, которые нуждаются в лекарствах, которые не зарегистрированы в России. Хотя Фонд, напомним, закупает для таких пациентов и незарегистрированные препараты.

Да, некоторые регионы принимают нормативные правовые акты, чтобы обеспечить преемственность терапии у таких детей. Но в каждом регионе вопрос решают по-своему - уровень и объем гарантий отличаются от субъекта к субъекту, и, значит, жители разных уголков страны имеют различную степень доступности терапии.

Сегодня на практике складывается, что взрослые пациенты с редкими заболеваниями - это круг ответственности регионов. И нагрузка на бюджет большая. В частности, в 2023 году лекарственное обеспечение пациентов, которые не входят в госпрограммы (это около 17 тыс. человек), обошлось 62 регионам в 10,4 млрд рублей, и число таких пациентов уже сопоставимо с тем числом пациентов с редкими заболеваниями, которых регионы обеспечивают в рамках программы редких жизнеугрожающих заболеваний (Постановление Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403).

"Фактически внутри региональной льготы выросла еще одна программа редких жизнеугрожающих заболеваний, которую регионы вынуждены обеспечивать за счет собственных средств в общей массе региональных льготников, бесконечно перераспределяя свой бюджет", - отметила руководитель Проектного офиса "Редкие (орфанные) болезни" Национального НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко Елена Шукан.

Кроме того, отметили участники дискуссии, в ближайшее время финансовое бремя регионов увеличится в разы: в 2024-2025 годах расчетное количество пациентов, выбывающих из-под опеки "Круга Добра", составит более 640 человек. В частности, речь идет о таких распространенных и высокозатратных нозологиях, как нейрофиброматоз (57 человек, стоимость лечения составляет примерно 20 млн руб. в год на человека), спинальная мышечная атрофия - СМА (100 человек - терапия обходится в 17-20 млн руб. в год на человека), муковисцидоз (177 человек, стоимость лечения - минимум 11 млн руб. в год на человека) и так далее.

Например, исходя из количества таких пациентов, живущих в Краснодарском крае, до 2027 года дополнительная нагрузка на региональный бюджет составит 500-700 млн рублей ежегодно, сообщил заместитель начальника управления организации медицинской помощи взрослому населению Минздрава Краснодарского края Юрий Сарычев.

А его коллега, замминистра здравоохранения Татарстана Фарида Яркаева, отметила, что сегодня благодаря Фонду "Круг добра" регион получает препараты для лечения "редких" детей на сумму около 3 млрд рублей. Соответственно по мере выхода пациентов из-под опеки Фонда, нагрузка на региональный бюджет будет расти, что создаст "крайне затруднительную" ситуацию.

Между тем, и Татарстан, и Краснодарский край - одни из самых благополучных регионов в стране. В субъектах с менее наполненными бюджетами, тем более, в дотационных территориях, эта проблема оказывается еще более сложной. "Региональная льгота не предназначена для помещения в нее выпускников "Круга добра" с точки зрения необходимых объемов финансирования", - констатирует Елена Шукан.

Где же выход? В качестве одного из решений регионы видят федерализацию системы финансирования. Однако, несмотря на то, что эта инициатива не раз выдвигалась как депутатами Госдумы, так и регионами, она до сих пор не получила движения. В этой связи представители экспертного сообщества предлагают рассмотреть и другие механизмы. Например, закрепить гарантии лекарственного обеспечения пациентов с редкими заболеваниями после 19 лет в рамках Постановления Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403, приведя в соответствие перечень редких жизнеугрожающих заболеваний с перечнем нозологий Фонда "Круг добра", которые имеют зарегистрированную на территории России терапию.

"Так или иначе, регионы вынуждены "подхватывать" пациентов, вышедших из "Круга добра". Таким образом, расходы на их лекарственное обеспечение все равно будут существовать и расти. Синхронизация перечней позволит и пациентам, и регионам решить вопрос обеспечения терапией по факту диагноза, а не по инвалидности, - считает Наталья Смирнова. - При закреплении обязательств по лекарственному обеспечению за субъектами в дальнейшем регионы могут запрашивать софинансирование из федерального бюджета, как это было реализовано ранее в 2015-2016 годах".

Среди преимуществ такого механизма, отметила Смирнова, наличие отдельного бюджета, а также учет таких пациентов в федеральном регистре. Таким образом можно абсолютно точно видеть реальное количество пациентов в регионе и просчитать финансовую нагрузку на субъект. Способом сбалансировать региональные бюджеты в этом случае могла бы стать передача полномочий по лекарственному обеспечению детей из перечня редких жизнеугрожающих заболеваний, которые сейчас остаются у субъектов, в Фонд "Круг добра". Тем более, что такое решение уже закреплено в поручении Президента РФ по итогам заседания Совета по стратегическому развитию и национальным проектам, состоявшегося 15 декабря 2022 года (ПР №144 от 26.01.2023).

Кроме того, участники круглого стола обсудили вопрос актуальности нахождения лекарственных препаратов, предназначенных для терапии высокозатратных нозологий (ВЗН), в специальном перечне. Этот перечень в свое время был выделен из общего списка льготных лекарств по причине их высокой стоимости: программа ВЗН позволила сформировать отдельный бюджет для пациентов с "дорогостоящими" заболеваниями. Но сегодня финансовая ситуация изменилась: стоимость на некоторые их лекарств из списка ВЗН за последние годы снизилась в разы.

По словам сопредседателя Всероссийского союза пациентов Яна Власова, нужно пересмотреть перечень препаратов ВЗН, стоимость которых снизилась более чем в 10 раз, чтобы вывести их в ОМС. Это позволит сделать систему регионального обеспечения этих пациентов более гибкой, а также освободит возможность включить в перечень ВЗН новые препараты или расширить перечень орфанных заболеваний.