Изменилась форма заявления на выплату по производственной травме

Зарегистрировано в Минюсте России 16 октября 2020 г. N 60416 ------------------------------------------------------------------ ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 16 сентября 2020 г. N 506 О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ВИДЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ И (ИЛИ) ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИБО ЛИЦАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ В СЛУЧАЕ ЕГО СМЕРТИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 20 МАЯ 2019 Г. N 262 В целях расширения перечня способов осуществления единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст. 3872; 2019, N 52, ст. 7808) приказываю: приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2019 г., регистрационный N 55496), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу. Председатель Фонда А.С.КИГИМ Приложение к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 16.09.2020 N 506 "Приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262 Форма В (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) от (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) , проживающего по адресу: дата рождения: документ, удостоверяющий личность: наименование серия N , выдан (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) телефон: страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): N Представитель заявителя: , (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) проживающий по адресу: дата рождения документ, удостоверяющий личность: наименование серия N , выдан (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: телефон: ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в ____________________________________________________________________, (наименование страхователя - причинителя вреда) произошедшим с (дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего) Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить): почтовым переводом по адресу: через кредитную организацию на лицевой счет N в (наименование банка, кредитной организации) N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии): через иную организацию: I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ (заполняется застрахованным) Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить): предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания: с _________________ по ___________________ предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности: с _________________ по ___________________ предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: с _________________ по ___________________ до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: с _________________ по ___________________ В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить): из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию. Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен: (дата) (подпись заявителя/представителя) II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО (заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного) N п/п Фамилия имя отчество (при наличии) Степень родства с умершим Возраст (полных лет и месяцев) Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат. Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств. Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги: Вручить в территориальном органе Фонда Вручить в МФЦ Направить по почте Направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал) Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости). Номер мобильного телефона: (дата) (подпись заявителя/представителя) Перечень документов, приложенных к заявлению: 1) 2) 3) ... Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением _____________ документов принято "__" ________________, зарегистрировано под N ______. М.П. (должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ________________ (дата) Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги: N п/п Наименование документа (сведения) Дата получения Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен М.П. (должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия) "__" _______________ ". ------------------------------------------------------------------