В России была создана гибкая устойчивая система ОМС
Неудивительно, что закон об ОМС появился раньше, чем нормативно-правовые акты, регламентирующие другие отрасли страхования. Одной из главных причин появления этого закона стала необходимость минимизировать бюджетные расходы и перенести основную тяжесть финансирования здравоохранения на независимый источник средств, который формировался бы из прямых отчислений работодателей с одной стороны, а с другой стороны, платежей за неработающее население из бюджетов субъектов Федерации.
Почему в России смешанная модель ОМС?
Конструкция российской модели ОМС основывается скорее на социальных, нежели на страховых принципах. Принцип классического страхования предполагает, что у каждого риска есть определенная цена, и страхователь должен ее заплатить. И, действительно, одним из вариантов была классическая страховая модель, в рамках которой страховые медицинские организации получали страховые взносы напрямую от работодателей, основываясь на списках застрахованных лиц. Но значительная часть застрахованных - это неработающее население, за которое платит государство, точнее, региональные бюджеты, которые были не самым лучшим плательщиком в начале 90-х годов. Что же тогда обеспечит устойчивость системы, если органы власти не платят за неработающее население?
Кроме того, размеры взносов со стороны работодателей зависят от размеров зарплат, в то время как размер взносов за неработающее население определяется подушевыми нормативами, которые утверждаются на региональном уровне. Поэтому в итоге и была принята промежуточная схема, в рамках которой между страховщиком и страхователем было сформировано среднее звено в лице федерального и территориальных фондов ОМС. Территориальные фонды могли получать дотации из федерального фонда ОМС и напрямую из бюджета, что компенсировало бы дефицит платежей со стороны регионов.
Другой важнейшей проблемой, которую необходимо было решать в срочном порядке, стало обеспечение физического присутствия страховых медицинских организаций во всех регионах страны. Это было обязательное условие, залог устойчивости всей конструкции, ведь нужно было обеспечить контроль за расходованием средств в ОМС. А это было бы возможно только в том случае, если бы страховщики активно включились в этот процесс.
Между тем страховая система в стране только начала формироваться, и страховые медицинские организации работали еще не во всех регионах. Поэтому на тот момент в качестве компромиссного решения территориальные фонды ОМС наделялись функциями страховщика.
Это была точка перехода, и ожидалось, что по мере того, как будут отработаны инструменты взаиморасчетов, появится базовая и территориальные программы ОМС, содержащие в себе не декларации, а конкретные списки видов медпомощи, включенных в базовую программу ОМС и более широкие программы регионов. Предполагалось, что страховые медицинские организации приступят к своему обычному функционированию, имея на руках всю статистику по застрахованным. Однако в итоге смешанная модель закрепилась и стала основой современной системы ОМС, которая сохраняется и сегодня.
Переход от бюджетной к страховой модели стал значительным шагом вперед: эта система более транспарентная, более эффективная, более управляемая
В период формирования ОМС оно не рассматривалось в отрыве от других видов страхования. Несмотря на определенные особенности, связанные с его исключительной социальной ролью, ОМС включалось в общую стратегию развития страхового рынка и, соответственно, в отчетность по всем видам страхования. Упразднение Федеральной службы страхового надзора и передача его функций в Минфин РФ, возможно, повлияли на то, что в российской модели ОМС не были до конца реализованы классические страховые принципы, а роль страховых медорганизаций ограничена.
Цифровая революция
Капитолина Турбина: Переход от бюджетной к страховой модели стал большим шагом вперед. Фото: Из личного архива
Структура взаимодействия в рамках ОМС построена на большом числе гражданско-правовых договоров между всеми участниками системы. Поэтому в период становления системы решалась сложная задача по выработке типовых договоров. Несмотря на смешанный характер системы, функционал страховых медицинских организаций по взаимодействию с застрахованными огромен. В его основу заложены гражданско-правовые обязательства перед застрахованными, которые должны реализовываться на уровне каждого региона и каждого работодателя.
У застрахованного лица в системе ОМС есть множество прав, которые он реализует через контакт со своей страховой компанией. Это означает необходимость ведения соответствующего документооборота. Поэтому, когда уже в ХХI веке появились первые электронные подтверждения взаимодействия и учета застрахованных лиц в системе ОМС, это стало революцией. Создание электронных баз данных упростило не только документооборот, но и жизнь пациентов. Сегодня в ряде случаев, чтобы получить медицинскую помощь, не нужно предъявлять даже полис ОМС, хотя его и рекомендуют всегда иметь при себе.
Появился персонифицированный учет всех застрахованных. Это позволило создать базы данных всех пациентов, обеспечив при этом надежную сохранность персональных данных. В отличие от многих других сфер, которые регулярно сотрясают скандалы, связанные с утечкой персональных данных, система ОМС в серьезных нарушениях замечена не была.
При этом застрахованные граждане не лишены права приписаться к другой поликлинике, если они недовольны качеством ее услуг. Более того, все застрахованные могут обратиться к страховой компании для проверки правильности и качества оказанной им медпомощи. И в этом смысле страховые медицинские организации - уникальный и единственный защитник прав и интересов застрахованных лиц. Конечно, можно писать жалобы и добиваться точечного решения проблем. Но никакое государственное ведомство не может справиться с тем потоком жалоб и обращений, который в настоящий момент обрабатывают страховые компании. Если нам нужен системный подход к защите прав пациентов, то страховая система справится с ней куда лучше, чем государственно-бюджетная.
Безальтернативность ОМС
Вклад в ОМС в развитие системы здравоохранения в России колоссален. Страховая система позволила создать независимый, обособленный от бюджета источник средств финансирования большей части медицинской помощи, оказываемой людям. Средства, поступающие напрямую в бюджет, можно сказать, обезличены. Власти могут их использовать так, как считают нужным. И практика показывает, что часто они расходуются неэффективно. А средства фонда ОМС нельзя изъять и потратить на что-то другое (например, на очередную стройку), а можно использовать только по целевому назначению - для финансирования медицинской помощи гражданам.
Да, любой большой фонд - это риск коррупции и необходимость усиленного контроля. Но в ОМС меньше всего скандалов в силу множества контрольных инструментов. Любой счет, выставленный на оплату медпомощи, проверяется страховыми медицинскими организациями на целесообразность и обоснованность. Если бы этого не было, масштаб внутреннего завышения расходов на оказание медпомощи был бы больше. Это стало бы "черной дырой" для утечки бюджетных средств.
Переход от бюджетной к страховой модели стал значительным шагом вперед: эта система более транспарентная, более эффективная, более управляемая. Сейчас можно определить, сколько реально стоит система здравоохранения, что исключает финансирование лишних услуг.
Надо ли менять систему, если она хорошо работает? Или, может быть, лучше дополнить ее? Оправдано ли, что в действующей модели Федеральный фонд ОМС - страховщик, а страховые медицинские организации лишь выполняют часть его полномочий. Да, и другие социальные внебюджетные фонды - Фонд социального страхования и ПФР - страховщики. Но у них нет необходимости взаимодействовать с таким большим количеством лечебных учреждений. В системе ОМС огромное количество транзакций проходит ежедневно. Понимание того, как работает система, снимает все вопросы об эффективности участия в ней страховых медицинских организаций. Эта система - своего рода аналог федеральной налоговой службы. ФНС также проверяет обоснованность налогов. Но если сравнить, сколько стоит ФНС и сколько - система ОМС, результат будет в пользу ОМС, которая обходится достаточно дешево.
Поэтому я лично отметаю идею возвращения к бюджетной модели. Это было бы колоссальным шагом назад.
Векторы развития
Сейчас нужно не обсуждать отмену ОМС, а думать, как развивать ее дальше, какие действия предпринять для ее совершенствования. Я полагаю, что нужно идти по пути укрепления и развития страховых принципов. Как и в случае с другими видами страхования, нужно двигаться в сторону более гибкой тарифной политики, учитывая индивидуальные факторы риска для каждого застрахованного, в том числе и факторы риска, связанные с профессией человека. Страховые медицинские организации должны получить возможность влиять на тарифную политику.
В этой связи важно рассмотреть связку между ОМС и ДМС. В настоящий момент это две автономные системы, но по факту они решают одни и те же задачи. При этом ДМС становится все популярнее, потому что качество медицинской помощи по программам ДМС, как правило, значительно выше.
Конечно, право на бесплатную медицинскую помощь прописано в Конституции. Вопрос лишь в том, какой ее объем по факту можно оказать бесплатно. Здесь можно провести аналогию: у граждан есть право на пенсионное обеспечение. Однако государство не гарантирует, что его размер будет примерно равен зарплате. Это невозможно по экономическим причинам. Государство обеспечивает необходимое, все остальное - дело человека - участвовать в накопительных программах, копить на старость как-то по-другому. Нельзя же представить, что услуги пластической хирургии по коррекции внешности при отсутствии травм и выраженных дефектов будут оплачиваться по ОМС.
Но важно повышать качество медицинской помощи, делать более доступными медицинские услуги. На этом пути важно стимулировать работодателей участвовать в ДМС. По нашим данным, до 40 процентов работодателей оформляют договоры ДМС. И при этом фактически платит полный тариф и за ОМС. Разумно было бы делать более гибкие тарифы по взносам в фонд ОМС для работодателей, которые оформляют своим сотрудникам ДМС.
И идти дальше: ДМС обычно не покрывает дорогостоящие виды терапии, типа лечения рака. Разумный работодатель покупает полис на случай критических заболеваний (онкология, инфаркт, инсульт и т.д.). Такая система ДМС дает возможность лечения даже за границей. И это государство должно поощрять и стимулировать.
Сегодня нелегко представить, насколько сложна была работа по созданию ОМС. Фактически мы создавали сложнейшую систему из ничего: не было ни развитого страхового рынка, ни квалифицированных специалистов, ни практики уплаты страховых взносов как со стороны предпринимателей, так и администрациями регионов. Многое в конечном счете решили энтузиазм и вера в необходимость рыночных преобразований. Благодаря этому реформа не была свернута, и в результате мы получили гибкую, устойчивую систему, которая позволила пережить тяжелые времена и дать толчок развитию всего здравоохранения в последующие годы.
Об авторе
Капитолина Турбина - доктор экономических наук, профессор. В 1992-1996 годах занимала пост заместителя руководителя Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью, отвечала за создание правовых механизмов, которые лежат в основе современной системы ОМС.
